据统计，近年来甲状腺疾病的发生率为19% -67 %，且呈增高倾向，外科手术治疗是甲状腺疾病的主要治疗手段。手术与麻醉通过干扰甲状腺功能，从而改变机体应激反应程度。选择合理的麻醉方式有助于减少甲状腺手术对机体创伤程度与机体应激反应程度。颈丛神经阻滞具有操作简便，对循环系统与呼吸系统的影响较低等优势。且相关文献证实，联合颈丛神经阻滞有助于显著改善甲状腺手术患者的术后镇痛效果。本研究探讨气管插管下全身麻醉联合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术的可行性和安全性，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取潮安区人民医院2014年1月至2015年1月收治的甲状腺手术患者89例，随机分为观察组与对照组。观察组45例，其中男9例，女36例;年龄23一58岁，平均年龄(39 1 5 )岁;平均体重X55 1 6) kg;平均病灶大小(2. 38 1 0. 28} cm;平均手术时间(101 121) min。对照组44例，其中男9例，女35例;年龄25一59岁，平均年龄(39 1 5 )岁;平均体重X55 1 6) kg;平均病灶大小(2. 42 1 0. 31} cm;平均手术时间(102 121) min;2组患者性别比、年龄、体重、病灶大小与手术时间等一般资料比较差异无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2. 1纳入标准:全部患者均具有手术适应证，年龄18-65岁，ASA I一II级，药物保守治疗无效。

1.2.2排除标准:合并心肺肝肾严重性疾病，基础代谢率(BMR) >20%，心率(HRH > 80次/min，肿块过大导致呼吸不畅或呼吸困难患者，甲状腺恶性肿瘤需行淋巴结清扫术患者，穿刺部位感染，妊娠期哺乳期女}h}，合并精神性疾病患者。

1.3麻醉方法

1.3.1对照组

采用气管插管下全身麻醉，观察组采用全麻气管插管联合颈丛神经阻滞。对照组患者送入手术室后，麻醉开始前，常规开通上肢静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格氏液0. 2 ml " kg - } " min，吸氧，采用迈瑞BeneViewTS多参数监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测心率(HR )、无创血压CNIBPJ、心电图(EQG}、脉搏血氧饱和度(SpOZ ) o①麻醉诱导:去氮给氧，调节氧流量5 L/min}3 min后参照患者的健康情况与体重静脉注射构椽酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，规格2 ml/0. 1 mg)3 }5 },g/kg，丙泊酚注射液(商品名得普利麻，规格20 ml /200 mg) 2 } 2. 5 mg /kg，注射用苯磺酸阿曲库胺(上海恒瑞医药有限公司，规格25 mg) 1 mg/kg，面罩

辅助呼吸，2 min后实施气管插管，接麻醉机，调节控制呼吸模式，氧流量1.5 L/min，潮气量8一12 ml/min呼吸频率12次/min，固定气管导管，其中男性采用7. 0一7. 5号钢丝气管导管，女性采用6. 5一7. 0号钢丝气管导管。②麻醉维持:采用SK 500 III注射泵(深圳市深科医疗器械技术开发有限公司)持续静脉泵注丙泊酚注射液4一10 mg " kg -' " h -'+注射用苯磺酸阿曲库胺0.3}0.6mg"kg-' "h-'+注射用盐酸瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司，规格1 mg) 0. 2 }.},g " kg一‘" min一‘，直至开始缝合皮肤时，停止泵注全部药物。③手术结束送患者至PAC U室，待恢复自主呼吸后采用新斯的明2 mg+阿托品1 mg混合液3 ml行肌松拮抗，待呼吸恢复后拔出气管导管，当首次VAS评分>3分时开通静脉镇痛泵(吗啡1.0 mg/ml，负荷药量1.5 ml，锁定时间30 min，每次自控镇痛用量1 ml)，待生命体征平稳后送回病房。

1.3.2观察组

患者常规消毒皮肤，采用迈瑞DC}型超声系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)引导下行患侧颈深神经阻滞、颈浅神经阻滞与对侧颈浅神经阻滞，分别注入1%盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司，规格10 ml/0.2 g) +5%盐酸罗派卡因注射液(商品名耐乐品，Astra  Zeneca  AB，规格10 ml/100 mg)混合液5 ml，颈丛阻滞后行全麻气管插管，方法同对照组。

1.4观察指标

(1)比较2组患者麻醉诱导前(T0}、气管插管前1min }T1}、气管插管后1 min }T2}、切皮后4 min }T3}、病灶切除时(T4}、手术结束时(TS)时段平均动脉压(MAP)=(收缩压+舒张压x2} /3,HR水平的差异;(2)比较2组患者不同时段血浆促甲状腺激素(TSH)、皮质醇( Cor)水平的差异;(3)比较2组血清ILK (3水平的差异;(4)比较2组患者术后4 h,8 h,24 h VAS评分的差异;(5)比较2组患者首次镇痛时间、镇痛药用量的差异;(6)比较2组患者恶心呕吐发生率的差异。

1.5统计学分析

应用SPSS 18. 0统计软件，计量资料以、士‘表示，采用t检验，计数资料采用zX检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1  2组患者血流动力学指标比较

T3一T4期间，观察组患者MAP, HR水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P  < 0. OS) o  T3一T4期间，对照组患者MAP, HR水平明显高于TO，差异有统计学意义(P<0. OS )。见表1,20

2. 2  2组患者血浆TSH, Cor水平比较

T3一T4期间，观察组血浆TSH水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05) }T2一TS期间，观察组血浆C or水平明显低于对照组，差异有统计学意义(尸<0 . OS) o T3 } T4期间，对照组血浆TSH水平明显高于TO}T2一T4期间，观察组血浆Cor水平明显高于TO，差异有统计学意义(P <0.05)。见表30

2. 3  2组患者术后4,8,24 h血清ILK (3水平比较

观察组患者术后4 h,8 h,24 h的血清ILKp水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)。见表4。

2. 4  2组患者VAS评分比较

观察组患者术后4,8,24 h VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义

(P <0.05)。见表So

2. 5  2组患者首次镇痛时间、镇痛药用量比较

观察组患者首次镇痛时间明显长于对照组，镇痛药用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)。见表6。

2. 6  2组患者恶心呕吐发生率比较

观察组患者恶心呕吐发生率为33.33% (15/45);对照组患者恶心呕吐发生率为31.82% (14/44) }2组比较差异无统计学意义(X² =0.02， P >0.05)。

3讨论

甲状腺手术的麻醉方式主要有全身麻醉与颈丛神经阻滞，其中全身麻醉得到大部分麻醉医师认可。由于甲状腺手术操作区域距离患者气道较近，全麻气管插管有助于确保呼吸道通畅，确保更大的操作空间。单纯采用颈丛神经阻滞容易导致镇痛效果不明确，出现呛咳，并产生体动反应，增加手术操作难度。因此，采用全麻气管插管联合颈丛神经阻滞在甲状腺手术患者中具有重要的应用价值。但目前尚缺乏全麻气管插管联合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术的可行性与安全性研究的报道。

本研究结果显示，切皮后1 min至病灶切除期间，全麻气管插管联合颈丛神经阻滞患者MAP, HR水平明显低于单纯全麻气管插管患者，血浆TSH, Cor水平明显低于单纯全麻气管插管患者。与麻醉诱导前比较，单纯全麻气管插管患者MAP, HR水平明显增高，血浆TSH, Cor水平明显增高。揭示全麻气管插管联合颈丛神经阻滞有助于稳定血流动力学，改善甲状腺功能与机体应激反应程度。甲状腺手术创伤容易影响下丘脑甲垂体押状腺系统与神经系统功能，导致Cor与促肾上腺皮质激素分泌含量增加，从而引起机体应激反应.测定血浆TSH水平有助于评定甲状腺手术患者甲状腺功能，而测定血浆Cor水平有助于评定甲状腺手术患者机体应激反应程度。手术创伤容易导致不同程度的机体应激反应，从而发挥兴奋交感神经的作用。单纯全麻气管插管不能彻底抑制交感神经肾上腺髓质轴反应，促进儿茶酚胺分泌，导致血压、心率增加。全麻气管插管联合颈丛神经阻滞患者的机体应激反应程度明显减弱的原因主要是由于全麻气管插管具有降低颈丛神经阻滞导致的颈动脉窦主动脉弓压力感受器，从而抑制血压与心率增加，同时，颈丛神经阻滞镇痛作用增加了疼痛闽值，两者协同作用阻断了手术创伤，从而降低儿茶酚胺的增高程度，降低机体应激反应，确保血流动力学的相对稳定。本研究结果还显示:与单纯全麻气管插管患者比较，全麻气管插管联合颈丛神经阻滞患者术后4,8,24 h血清ILK (3与VAS评分均明显降低，首次镇痛时间明显延长，镇痛药用量明显减少，且不增加恶心呕吐发生风险。颈丛神经阻滞有助于减少全身麻醉的药物剂量，有助于避免术后呼吸抑制，改善术后镇痛效果，并减少术后镇痛药用量。同时，ILKp是常见的炎症趋化因子，手术创伤容易导致ILKp水平增加，并提示发热与分解代谢消耗异常增加。结合本研究结果，联合颈丛神经阻滞患者术后血清ILK (3水平明显降低则揭示了颈丛神经阻滞可能通过抑制发热与分解代谢性消耗，从而降低机体损伤与疼痛程度。因此，全麻气管插管联合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术患者中可行，且安全性较高。

综上所述，全麻气管插管联合颈丛有助于显著降低甲状腺手术患者机体应激反应程度，显著改善术后镇痛效果，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。