随着我国医疗水平的发展，增强医疗机构的护理服务能力已成为护理管理者的重要工作内容，故而协调性和延续性护理服务的概念相继提出。延续性护理是将护理服务延伸到患者家庭和社区，注重为患者提供出院后的连续性护理服务，促进患者康复，包括出院时制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访及指导等。拓宽服务领域，这对提高医疗服务提供者责任心和专业性、改善患者生存质量及减轻患者家属压力都十分重要。国外已有综述表明，延续性护理可有效改善患者健康，降低患者再入院率.门。随着我国人日老龄化和平均住院日的缩短，急需要一种行之有效的慢病出院后健康照护模式，以促进有限的医疗资源为患者提供更多的服务。目前我国的延续性护理尚处于起步阶段，尚未建立规范的延续性护理。本文以国外延续性护理模式为依据，对我国的慢病延续性护理现况进行分析，对现有问题提出针对性对策。

1国内慢病延续护理的开展现状    

国内医疗相关政策出台后各医院开始探索慢病的延续性护理模式，以促进国内护理与国际护理接轨，促进护理服务向社区和家庭延伸，在慢病和老年护理方面发挥重要作用。

1根据出院计划模式开展延续性护理    

常规的医院出院计划只是简单地对患者进行健康宣教，告知患者随访计划。而出院计划模式开展的延续性护理是指促进患者从一个环境顺利转到另一个环境的护理过程，贯穿于患者入院当天一住院期间一出院后的全过程。随着各大医院大力提倡缩短平均住院日，促进慢病患者旱日出院已成为不可避免的趋势。我国已有部分学者已在心血管疾病、脑卒中、COPD和糖尿病患者中探讨了基于出院模式的延续性护理。其中为患者提供服务的多学科医疗团队由专科医生、病房护士、社区护士、康复师组成。治疗护理内容包括，评估患者，制定规范化的延续护理路径，包括饮食、用药、运动等健康教育、自我监测宣教、康复护理计划等。住院后制定定期随访工作，主要形式有电话、短信和QQ群交流等。对该延续性护理模式的开展效果评估指标包括日常生活活动能力、住院时间、医疗费用、再入院率和遵医嘱行为等。

1. 2基于个案管理模式的延续护理    

个案管理护理是指个案管理者对患者从疾病初到康复的全程照护责任。该职位的主要功能是以患者目标和需求为基础，负责计划、实施和监测，通过与多学科团队之间的沟通和协作，为患者提供无缝隙护理，以为患者寻求高效护理路径。个案管理者需要具备一定的资质，其工作内容包括住院期间照护患者、出院健康教育、出院后为患者提供指导。对该延续性护理模式的开展效果评估指标包括自我管理行为、住院天数、住院费用、焦虑改善情况、生活质量改善情况、出院后满意度。我国目前开展的个案管理模式主要在乳腺癌等肿瘤病中。

1. 3基于过渡期护理模式的延续护理    

过渡期护理是指患者在诊疗或康复期间的照护需求发生改变，需要过渡到不同级别的卫生保健机构进行治疗，为促进患者得到连续性护理，需要医生、护士、家属或其他非专业照护者为患者提供护理服务。目前国内已尝试将该模式运用到肝硬化、腹膜透析患者。

2国内慢病延续护理存在的问题

2. 1国内护理人员对延续护理的认知普遍偏低    

随着全国医疗机构对护理服务工作的不断完善，基于护理服务的相关工作方案，有必要将临床护理服务领域进行延伸，促进医疗资源的有效利用。相关卫生政策的出台与发展，证明J慢病延续护理的重要性及迫切性。但国内临床上的部分护士仍未意识到开展延续护理的意义，尤其是慢性疾病护理人员。有研究调查显示，护理人员对出院计划模式的认知缺乏，包括在出院计划内容、出院计划模式实施流程等方面的得分率低于5 5。并有研究显示，30%以上的护士认为患者出院即为护理服务结束，并且;20. 5%的患者在出院时并没有接受相关指导川。这些调查结果均显示医院或社区延续护理开展的推广不畅，相关人员执行力欠缺。2.

2延续护理模式缺乏规范    

(1)延续护理模式规范欠缺首先体现在缺乏统一的延续护理服务内容，当前延续护理的主要内容为出院时健康教育和出院后随访，主要手段包括讲座、教育手册，但教育手册缺乏个体化，出院后主要通过电话随访、门诊随访。这些延续性护理在一定程度上改善了患者的需求，但服务内容缺乏个体化。出院后家庭康复阶段，家庭照顾者是慢病患者的主要支持来源，因此延续性护理应开展针对J慢病患者照顾者的相关知识培训，促进慢病的有效连续护理。    

(2)其次，当前的延续护理服务不规范，主要体现在缺乏多学科协作团队。J慢病患者的治疗不仅包括内外科治疗，还需要生理护理、饮食习惯、运动等方面的教育，因此需要多学科团队来共同完成。其次，患者在出院回家后，在没有医生和护士的监督下，就需要很强的自我管理能力，包括用药、饮食、锻炼及定期复查等。目前国内开展的大多数慢病延续护理均缺乏多学科团队协作，仍以护理人员为主。    

(3)延续护理评价标准不规范，任何一项新方法完善前，均需要在每次开展过程中进行评估，但目前我国学者在开展延续护理过程中所设定的评价指标缺乏规范，如针对C'()PI}患者的生存质量，部分学者采取不同形式的量表进行综合测评，而有的学者以住院天数、住院费用、再入院次数为评价指标。还有研究采取的评估指标较为单一，无法系统地反应延续护理对J慢病患者的作用。