20世纪后期，美国护理专业化的快速发展对改进医疗服务质量、缩短住院口、降低住院费用、减少并发症发挥了积极作用并对其他国家培养和设立专科护士(Specialitynurse)和临床护专家(Clinical Nurse Specialist,  CNS)产生了极大的影响。中国内地(以卜简称内地)护理界近年来也川1始对专科护士和CNS的概念、职能、作用、能力要求、培养模式作了大量有价值的理论和实践探讨[10-16]。我国卫生部于2005年7月颁布的钟国护理事业发展规划纲要(2005-2010) )>在阐述护理事业发展的指导思想和基木策略时指出:体民据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士”。木义从美国护理专业化发展的历史回顾对中国护理专业化发展提出了一此建议。

1美国护理专业化发展回顾

1.1美国护理专业化发展形式    

专业化指护理范围内的某一特定的临床区域的护理实践[17]美国护理专业化发展表现为3种形式:①建立专科护理团体协(学)会。目前已有30多个不同的专科护理组织如伤I I-造II一尿失禁(后简称WOC)、重症监护、肿瘤护理，围手术期护理、康复护理、术后复苏护理，其中重症监护护士是美国最大的专科护理团体。专科护理团体的作用是规范专科护理实践的能力和教育要求，规范专科护士的资格论证的评价系统。②随着部分专科护理实践的成熟，发展为临床高级护理实践。20I日_纪60刃0年代，联邦政府允许护理学校增设临床专科护理，如内外科、小儿科、重症监护的硕士教育，教育的提升将专科护理延伸为高级实践护理。专业化教师、护理研究者、护者的培养和发展是美国护理专业化的第3种表现形式

1.2美国护理专业化发展过程中专科护理实践与临床高级护理实践的异同与演变

1.2.1专科护理实践。专科护理实践是在某一特定的临床护理领域中进行护理理论和实践的应用[18]。专科护士的基础护理教育可以是中专、大专、木科教育，但必须是注册护士，经过工作后的正规专科项目课程的教育、工作中培训和(或)通过专科认证考试即可成为专科护士

1.2.2高级临床护理实践。高级临床护理实践不仅是专业化，同时具有专业的扩展和高级的特征。1995年美国护理协会牲护理政策申明”中对护理专业的扩展和高级做了如卜定义:扩展指获得新的临床实践知识和技能，使护理角色的自主性合法化从而使护士能够从事那此与传统医疗相叠的护理十预活动;高级指在护理专业化和扩展方面，综合)’泛的理论、循证与实践知识为一体，护理硕士教育是获得这此知识的途径['9} 0 2003年，美国护理协会对APNs的阵述是那此获得了高级教育，在某一医学专科领域具有专家专业能力的注册护士，高级实践注册护士(Advanced practice registerednurse APNRs)，包括执业护士(nurse practitioners,  NP床护理专家(Clinical nurse specialist,  CNS)、助产士(certifiednurse-midwives,   CNIV} ,注册麻醉护士(certified registerednurse anesthetist,   CRNA) 。

1.2.3从专科护理实践到高级护理实践的演变。护理早期专业化主要体现在工作中培训或以医院为基地的培训课程，许多护士通过临床实践经验和继续教育发展专科技术。随着专科的成熟，他们可以继续学习获得硕士教育水平并具有APN所定义的能力。EIamric洲各临床高级实践的演变划分为3个阶段:第1阶段是在实践中的专科发展，主要因新技术在医疗行业中的引进、病人需要、人力资源的改变导致专科的发展，护士将在实践中获得的技术扩展其实践范围以补充医生人力的不足;第2阶段为有组织的专科培训，早期的专科教育是以工作中徒弟式培训并结合部分的授课为特征，后来，医院或部分教育机构逐步建立证书培训项目，但这此项目不规范，质量不统一;第3阶段为规范化和硕士教育的出现，随着专科知识的发展和专科培训的扩大，规范化教育和专科技术的培训变得越来越迫切，专科护理逐步从证书水平的培训形式过度到正规的硕士教育水平形式，使护理专业化从专科水平上升到高级实践水平[zoo 0 201日_纪90年代后期，除助产士(certified nurse-midwives)外，其他3个高级实践护I}专科(CNS, NP, CRNA)的基木教育为硕士教育，当前对WOC硕士教育的呼声标志着这一专科正在走向第3阶段美国护理专业化发展过程中高级护理实践发展的特点

1.3.1  APN的发展受到护理一直受到来自医疗和护理专业内部的阻力。APN被州法和医疗组织允许医疗资源短缺的地区提供服务，但当这种服务与医生竞争时，就会受到医疗组织的阻力。例如注册麻醉护士起源于美国内战期间(1861 1865年)，由于麻醉剂乙醚的发明，需要经过训练的护士来协助医生进行麻醉，但随着医生进入麻醉领域，麻醉成了医疗的一个专科麻酚- }f'士刘麻醉师的利益构成了威胁于是买学会起诉从事麻醉实践的护士是在没有行医执照卜的行医，是不合法的。历史上最有影响的一次案件是20I日_纪30年代加利招尼亚洲医学会对护士的起诉案，但经过加利招尼亚洲最高法院裁决，麻醉注册护士的工作只要在医生的监护卜是合法的护理实践。APN的发展在历史上也受护理专业内部的反对，20世纪60年代美国边远地区因缺少医生从而允许经过培训后护士具有处方和做诊断的权利即NI)的角色。到了20世纪70年代，因新生)L)L科医生的短缺而让部分培训过的护士承担新生儿的保健工作，当时就受到高层护理领导者反对，认为NP行使的是医疗而非护理，破坏了护理独特的功能，后经护理领导和教育家的共同努力达成对NP角色共识，规定NI)的基础护理教育应为硕士，明确要在医生的监护卜才能从事临床的实践，同时NI)的处方特权在医生支持卜得到了合法化

3.2护理专业协(学)会的作用、获得的专科实践资格证书、硕士学位教育是APN公众可信度的重要因索。APN发展过程中组建的专业协会规范了APN的教育课程计划，知识技能要求，通过规范的考试获得资格的认证，硕士教育水平的要求提升了公众对APN的信任，使APN的实践能被医学界和公众接受。

1.3.3社会因索影响APN的发展。美国内战、二次山_界大战、女权运动、化疗药物的产生、医疗技术和医疗保障体制的改变促进了APN的发展，是符合社会需要的。对高级护理实践的效果评价与记录支持了高级护理实践发展。20I日_纪80年代美国医疗市场改革从服务收费到按病种收费，医疗结构对CNS的雇佣因控制医疗费用的需要而受到影响，因CNS的服务在美国还没有立法可作为收取服务费用，但由于CNS能提供高质量的病人服务，对缩短病人住院口、降低并发症、提高护士专科技能水平方面发挥了积极的作用，因而医院仍继续雇佣CNS使CNS得于继续发展。到目前为i1:美国护理界仍致力于CNS的服务合法化收费的努力中。