【摘要】目的：探讨PICC置管在危重患者中的临床应用价值及护理措施。方法：本院2011年1月~2012年8月20例CCU危重患者均采用经外周静脉置入PICC导管。结果：20例PICC置管患者中，置管时间为6～200天，平均为60天。置管均一次成功，成功率为100﹪。其中选择贵要静脉16例，肘正中静脉4例。1例患者因病情缓解后带管回家，其余全部住院治疗。并发症发生率为15.00%，其中发生静脉炎1例，导管脱出1例，导管阻塞1例，但经肝素盐水冲洗后通畅。结论：PICC操作快速方便，便于护理，能保护患者的周围血管，减轻患者的痛苦，减少静脉炎的发生，而且不限制患者的日常生活，又能达到治疗的目的，还能减轻护理的每日工作量，值得临床推广应用。

【关键词】PICC；危重患者；护理

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺技术，已于20世纪80年代在美国开始运用，是 90年代初在我国开始试用，经过多年发展，已经应用于临床[1]。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉穿刺插管，导管由肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走最后将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉[2]。用于中、长期静脉输液治疗或长时间输入高渗性、有刺激的药物对血管的损害的患者，病情危重的患者，应用化疗药物的患者和床旁急救患者等等，PICC置管可以较好的缓解这些问题，还能减少患者的痛苦，并且还能为抢救危重患者赢得宝贵的时间。我病区CCU室自2011年1月~2012年8月对20例危重患者进行了经外周静脉置入中心静脉导管的置管操作及护理，护理体会如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2011年1月~2012年8月CCU危重患者20例，其中男性8例，女性12例，年龄60～92岁，平均年龄75.6±7.2岁，脑梗死4例，脑出血3例，心力衰竭6例，急性冠脉综合症5例，心肌病2例。

1.2 方法

备齐PICC导管，无菌穿刺包，消毒棉签，酒精、碘伏，一次性20ml、5ml注射器，100ml氯化钠，3M透明敷贴，0.1%利多卡因及无菌手套等PICC所用物品，严格遵守无菌操作原则，测量定位，测量时手臂外展90°，建立无菌区，预冲导管。患者均采取局部麻醉后进行深静脉穿刺，置入PICC导管，导管置入的长度40～50cm，将导引套管退出及导引钢针撤除，确定回血与封管，清理穿刺点，将导管固定，覆盖无菌敷贴，确定导管尖端位置，留置针及头皮针选取前壁弹性优、粗而直的血管，将穿刺位置彻底消毒后，使留置针外套管保持15°~30°，退出针心，固定针头便于输液。

2 结果

2.1 基本情况

20例PICC置管患者中，置管时间为6～200天，平均为60天。20例置管均一次成功，成功率为100﹪。其中选择贵要静脉16例，肘正中静脉4例。1例患者因病情缓解后带管回家，其余全部住院治疗。

2.2 并发症

20例PICC置管发生并发症3例，发生率为15.00%，其中发生静脉炎1例，导管脱出1例，导管阻塞1例，但经肝素盐水冲洗后通畅。

3 实施方法

PICC导管应用于危重患者中，可作为急救快速输液、输血、抽血、化疗的途径，但还应重视置管后的护理，尽可能减少并发症对患者的伤害，使PICC管能更好地用于危重患者的治疗。

3.1 术前准备

3.1.1导管的选择 目前临床上有两种较为常见的PICC导管（美国BD公司生产），分别为PICC单腔导管、三向瓣膜式PICC导管（美国巴德公司生产），三向瓣膜式PICC导管能避免发生回血，导管内若为正压，能进行静脉输液，导管内若为负压，能进行静脉血采集，导管内若压力平衡时，瓣膜关闭，用于导管留置。

3.1.2 静脉的选择  若左侧路径长而弯曲不易置管且易损伤血管内膜，加大并发症的发生率，因此，右侧路径最宜置管。贵要经脉、肘正中静脉及头静脉为PICC置管的主要选择。贵要经脉于肘窝处呈斜行，且位置比较深，不易于穿刺，但是管腔从下开始直到上端越来越粗，静脉瓣相对较少。肘正中静脉在肘窝下起自头静脉，斜向内上方注入贵要静脉。头静脉位置较浅，在肘窝外侧既可显示管径粗而直，穿刺与固定均较容易，但是管腔从下开始直到上端越来越，且分支、静脉瓣较多，使导管不能顺利通过，在置管过程中易造成血管内膜的损伤。所以，贵要经脉、肘正中静脉是PICC置管时的最佳静脉选择。

3.1.3 PICC置管前评估  导管插入较深对上腔静脉丛造成刺激，而导致心率异常等症状，所以，置管前应对静脉长度进行精确测量，插管侧应无外伤、手术史，防止给患者带来不必要的痛苦与经济上的损失。

3.2 术后护理

3.2.1心理护理  当患者清醒时，耐心仔细的患者讲解经外周静脉置入PICC导管的目的性、重要性、必要性、为何选择外周静脉穿刺的原因及穿刺后的注意事项等，穿此前应有医生及患者家属签订知情同意书。

3.2.2 及时更换敷料 根据患者局部渗血状况，必要时更换敷料，若渗血较轻，置管24h后应进行1次敷料更换，可利于穿刺部位是否出现红肿、渗血等症状，也利于观察导管有无移位。首次换药后将无菌小纱布覆盖在穿刺点上，防止渗出而影响敷贴的与穿刺点的密合性，避免导管发生移位。若敷料受到污染、潮湿、破损或松动时，及时进行更换。易出汗患者需勤更换敷料，可防止其潮湿。整个更换敷料过程，严格遵守无菌操作原则。为了防止导管脱出，可将其拉至与手臂垂直位置后固定，加大了导管进出的阻力，减弱了手臂屈伸肌肉的牵拉，减少导管脱管的可能性。指导患者置管侧肢体禁止负重与过度活动。本组发生导管脱出1例，由于体内存留小于30cm，所以拔除导管。

3.2.3 保持管道通畅 管道堵塞主要原因可能为封管不正确、冲管不彻底、肝素帽松动造成血液返流而凝固、外力使上腔静脉压力升高及患者自身血液粘稠度过高等。危重患者术后应进行持续输入营养支持，使用氯化钠10ml冲洗导管，1次/6h，能有效对管道壁上粘附的脂肪颗粒进行清理。将无针密闭输液接头接在PICC导管末端，避免导管末端出现血液凝固，采用脉冲方式正确封管，可避免管道堵塞。一单发生管道堵塞，禁止用力向管腔内强行推注溶栓剂，避免血栓脱落后而形成血块堵塞。本组危重患者PICC置管后发生导管阻塞1例，可能由于封管不正确导致，但经肝素盐水冲洗后通畅。

3.2.4. 穿刺部位局部止血  一般在穿刺后24~48h内，易发生穿刺部位渗血。外周静脉置入PICC导管后进行局部按压10~20min，如果患者为高血压、凝血功能异常需将按压时间适当延长，必要时给予500ml氯化钠水袋进行压迫止血；嘱患者及其家属24h内减少肘关节运动；若患者出现躁动可进行适当约束。

3.2.5置管后静脉炎的护理  静脉炎是PICC置管的常见并发症之一，其与导管的选择、尖端的位置、导管局部固定、患者自身体质及凝血功能有关。一般在置管1周左右发生，由于置管后血液流速降低、导管在血管内出现异物刺激及紧张情绪导致血管痉挛收缩，造成沿置管血管出现红肿、疼痛等症状。因此，应依据患者的血管情况选择合适型号的导管，争取一次穿刺成功，操作时动作轻柔。置管6h后给予上肢湿热敷，避免发生静脉炎。若发生静脉炎，指导患者将患肢抬高，采用50%硫酸镁溶液对局部进行湿热敷，4次/d，20min/次。或给予 多磺酸粘多糖乳膏局部外涂，将穿刺侧手臂抬高，对静脉回流有帮助。本组危重患者PICC置管后发生静脉炎1例，给予上述对症处理后症状改善。

3.2.6 深静脉血栓的护理 血栓的形成常常是由于血管内摩损伤、导管周围血流速度减慢造成。为了降低血栓的发生率，应熟练置管、正确封管、保证导管尖端位于中心静脉，每次输液前先注入氯化钠10ml，确认导管通常。置管期间加强穿刺肢体的功能锻炼，昏迷及瘫痪患者应给予被动肢体运动，密切观察皮温变化，并做好记录。

3.2.7穿刺点周围皮肤过敏的护理  过敏体质的患者在皮肤接触固定的贴膜等会发生自身免疫反应，从而穿刺点周围出现过敏症状。一旦发生皮肤过敏，给予氯霉素地塞米松霜软膏外涂，出现瘙痒症状禁止用手抓挠，可给予局部冰敷。若患者对贴膜及胶布过敏，改用无菌方纱四层覆盖、纸胶固定及0.1%苯扎溴铵消毒。必要时可给予抗过敏药物。

4结论

4.1  PICC操作事项

PICC是一项高风险的护理技术操作，PICC质量管理是确保PICC置管在临床上安全使用、降低并发症发生率的关键。所以，PICC置管前应进行准确评估、仔细的讲解、熟练置管、严格遵守无菌操作原则等。密切观察整个操作流程及患者的生命体征，同时要做好导管维护工作，既能有效延长其使用期限，又能减弱患者的痛苦、有效保护外周血管及避免不必要的浪费。目前，PICC置管是患者长期输液治疗的首选方法，具有操作简便、安全可靠，穿刺成功率高及并发生少等特点。

4.2  PICC置管的护理体会

通过对本组PICC置管对20例危重患者在临床应用及护理，本人体会到：对于危重患者而言，病情发展变化快，加上有些患者意识、语言、肢体障碍等因素，使得救治难度加大。尤其是在抢救危重患者时会因不能及时建立静脉通道延误抢救时机。危重患者病程长，机体抵抗力低下，同时会因为动脉硬化、水肿或使用刺激性的药物等，而反复穿刺会损伤四肢浅静脉，导致血管穿刺并发症增多。PICC操作快速方便，便于护理，能保护患者的周围血管，减轻患者的痛苦，减少静脉炎的发生，而且不限制患者的日常生活，又能达到治疗的目的，还能减轻护理的每日工作量。