为扭转当前我国医疗资源分配不公的局面，需要持续不断重视基层医学人才的培养。而地方医学高等院校的办学定位与国家制度改革相契合，面向基层，立足为基层医疗队伍输送后备军。2016年8月习近平总书记在“全国卫生与健康大会”上发表重要讲话，提出了新时期新的卫生与健康方针是以基层为重点。强基层的理念再次对地方医学院校的医学教育提出了要求。因此，本研究以陕西省某县级医院患者为对象，调查基层患者对医患关系的认知状况，从患者反馈的信息中反思地方院校医学生的培养路径。

1 对象及方法

1.1 对象

研究对象为陕西省富平县某医院患者群体。针对该县级医院患者集中的科室:心内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、妇产科、儿科展开随机问卷调查和访谈。本次调研共发放问卷188份，收回有效问卷180份，有效回收率95.7%。参与调查的患者男性62名，女性118名;学历:初中以下79人，高中及中专55人，大专31人，本科15人;职业结构:农民103人、工人49人、学生10人、个体商户及其他职业18人。由于基层医院患者大多数文化程度不高，为保证调查结果的真实性和完整性，问卷内容由调查人员解释后协助患者填写。本调查问卷内容包括患者基本情况(性别、年龄、户籍、职业、学历)、患者对医患关系的评价、影响医患关系因素的认知和患者对医生群体的认同评价。

1.2调查方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。不同年龄、不同职业、不同学历三个层次下患者对医患关系认知评价采用秩和检验。问卷其余单选题和多选题的统计描述采用百分比(%)，并按选择人数对选项进行排序。

2 调查结果

2.1 患者对医患关系的评价

不同年龄、职业、学历的患者对当前医患关系的评价无统计学意义(P >0.05)，见表l0 180名患者中有7人认为医患关系紧张，占3.9%;有25人认为医患关系比较紧张，占13.9%;有99人认为医患关系比较和谐，占55 %;有49人认为医患关系和谐，占27.2%。

2.2 导致医患关系不和谐的因素

根据患者的选择结果，对问卷设置的7项导致医患关系不和谐因素(可多选)进行重要性排序如表2。

2.3 最能引起患者内心产生不适感的医生言行

患者就诊时内心是敏感和脆弱的。4个选项的调查结果显示，77名患者(42.8 %)认为医生沟通能力欠缺最能引起患者产生不适感，排在首位;58名患者(32.2%)认为医术水平不高最能让人有不良体验感，排在第二位;医生自恃清高，不尊重患者让34名患者(18.9%)内心有不适感;医生收红包行为引发患者内心产生不适感排在第四，仅有11名患者(6.1 %)选择该项。

2.4 患者对医生的认同感

2.4.1 媒体视角下患者对医生的评价。

调查中，在问及患者如何看待媒体对于医疗事件的报道态度时，64名患者(35.7%)认为报道虽有真实，但容易引起大众对医生群体的误解;60名患者(33.3%)认为报道有助于增加医疗纠纷的解决;54名患者(29.8%)认为报道时常片面，不利于医患关系的良性发展;;2名患者(1.2%)认为报道不科学，夸大医疗事故。148名患者(82.2%)有正义感和道德标准，面对媒体报道伤医事件时谴责暴行，声援医生;;22名患者(12.2%)将伤医事件的原因归咎于医生的问题;仅有10名患者(5.6%)认为伤医报道与自己无关，无所谓。

2.4.2 患者给予医生的期望。

根据调查问卷所提供的4个选项(可多选)，就患者给予医生的期望进行排序。95名患者(52.8 % )对医生的期望是提升医疗技术水平，即医生的专业技术水平。49名患者(27.2%)对医生的期望是提高就诊服务态度;22名患者(12.2%)对医生的期望是合理用药，减少费用;14名患者(7.8%)对医生的期望是理解患者和家属心情，保护个人隐私。这三项期望都与医生职业道德水平有关。

2.5 患者对医生的信任状况

86名患者(47.8%)完全相信医生;60名患者(33.3%)对医生半信半疑;有34名患者(18.9% )不相信医生，但有病出于无奈。180名患者中有79人通过熟人关系就诊。选择熟人路径看病的原因主要有:一是可以找到医术更好的医生;二是避免医生乱开药;三是可以不排队，节省时间。当问及诊疗效果与患者预期有差距时的患者态度时，73名患者(40.6%)认为应短时间内观察继续配合医生治疗;;99名患者(55%)会选择转诊去更高一级医院;i}名患者(4.4%)会找家人滋事，向医院索赔。

3 讨论

3.1 县级医院医患关系现状分析

结果显示，基层患者对医患关系评价持有的态度较为一致。有148名患者(82.2%)认为医患关系较为和谐。在杨坚[fzl等人对某省13个县区13家县级公立医院患者医患关系调查中，86.7%的患者认为是比较和谐或非常和谐的。这可能是因为县级医院的危急重症患者相对大城市的医院较少，医疗纠纷发生的频率低。

本调查中，47.6%的患者完全相信医生，33.3%的患者持怀疑态度，被动就诊。患者对医生信任状况并不乐观。因此，在诊疗过程中有79名患者(43.8%)通过熟人关系来缓解内心的不确定和不信任感。然而，当诊疗结果未达到患者期望值时，95.6%的患者都会采取正常有效的途径，转诊或是暂时观察配合治疗。采取暴力方式挑衅寻事的患者是个别的。这说明基层患者的情绪相对比较理性，多数患者虽文化程度不高但生性朴实善良，虽然对医生存在不信任感但很少采取极端行为解决问题。

3.2 影响县级医患关系的因素

调查中影响县级医患关系因素中排在首位的是患者求医心切，期望过高。这说明基层患者对于医疗资源质量的需求比较迫切，同时也体现出基层患者逐步开始理性就诊的心理。排在第二位的因素是“看病贵”。这一因素从侧面反映出多数基层患者对新农合实施效果评价不高，说明新农合的精神没有被基层患者充分理解，致使患者的预期期望出现偏差。前五项因素中除了上述分析的两项外，与医务工作者密切相关的是医生个人专业技术水平、职业素养和沟通能力。

3.3 最能引起患者内心产生不适感的医生言行

最能引起患者内心产生不适感的医生言行前三位分别为医生沟通能力欠缺、医生技术水平差和医生自视清高，不尊重患者。这些因素不仅影响医患关系的好坏，也直接影响医疗质量和效果。2016年7月浙江省绍兴市柯桥区在全区医疗单位全面推行医务人员言行“负面清单”制度。医务人员言行“负面清单”已纳人全区各医院的年终考核，对于监管不力造成严重后果或重大不良社会影响的，还将追究医院负责人及相关责任人的责任。对医生不当言行的规范将有助于改善医患关系，使患者获得更多地被尊重感。

3.4 患者对医生的认同及期望

调查中就媒体报道的两面性效果，患者既看到了媒体对于推进医疗纠纷解决的积极作用，也看到了不实片面报道对良性医患关系的消极作用，并提出媒体导向会产生大众对医生群体产生误解的负面效应。上述从侧面证实患者对医生存在一定的认同和理解。特别是伤医事件报道对于患者的触动很大。82.1%的患者声援医生，表达同情心和正义感，这是患者内心对医生尊重的反映。同时，患者对医生的期望是迫切的，基层医务工作者需在专业技术和职业素养两方面提升能力。

4 建议

4.1 医学教育应回归“精英教育”理念

医学的学科性质、医学工作的特殊性决定了医学教育必须是一种精品教育。“精英教育”理念的落实要求从学校办学思想到具体教学环节均要一脉相承。例如:学校领导班子树立“精英教育”的意识，并从制度和经费上对“培养高质量的医学生”给予充足的保障。打一充师资队伍的数量，提升整体教学质量，保证小班教学。加大实验室建设和投人，保证实验教学条件特别是人体标本、动物标本的供给充足。

4.2 积极发挥医校协同模式的作用

一是对医学类人职教师培养机制的调整。青年教师人职后必须在医院接受不少于两年的实训;二是邀请医院临床经验丰富的专家请授课、做学术报告;三是加强医学院校对基层医院的走访调研。收集基层的常见病、多发病、典型病例的病案和基层优秀医务工作者的先进事迹;四是在培养医学生医患沟通能力中重视医院和学校的合作。学校邀请附属医院、教学医院医务处老师就医院发生的医患纠纷案例做讲解或学校组织医患沟通模拟实景演练，邀请医院专家做点评。

4.3 规范管理医学生见、实习环节

学校应从医院规模、医疗水平、病床数、患者数、地理位置等方面考核医院的诊疗水平和教学能力。充分发挥学校监管职能，可结合执业医师考试标准要求教学医院提出具体明确的日标和方案。规范改革见习和实习考核方式，除了由教学医院出示学生的见实习报告外，对学生在各个科室实践的能力要进行量化考核，考核方应委托第三方医院(非本校直属医院或教学医院)进行客观公正测评，考核结果及时报送学校教务处，作为学生毕业考核和各医院教学水平考核的重要指标。考核不合格的教学医院，学校可取消与其合作关系;不合格的附属医院，学校将暂缓或减少对其后续发展的支持。不合格的学生，学校可依据教务处考试管理办法勒令补考。

4.4 医学生“职业身份形成”的意识培养

“职业身份形成”是指个人通过不同方式的学习获得了某职业必备的知识、技能、态度、价值观和行为方式。培养医学生的职业精神和服务基层的责任感和归属感也是医学“职业身份形成”中的必修课。

具体可采取以下方式:一是学校可依据所处地区文化优势、校内的课程资源、师资队伍、思政课实践教学基地打造医学人文素质基地，全面提升学生职业素养和职业精神;二是学校组织医学生开展大学生暑期社会实践活动。围绕基层乡镇社区医院和农村开展诊疗服务;三是依托大学生社团组织开展的基层医院调研交流活动;四是开展省内乡村医生走访活动。深人农村，挖掘一批优秀村医的先进事迹;五是举办优秀校友回访活动。学校利用自媒体、视频、图片等形式将基层医疗工作者事迹和优秀校友故事渗透到医学生职业道德教育中，以传承的态度激励在校学生。培养医学生服务基层的责任感和归属感不是生硬的口号，需要学校持久践行，帮助学生内化于心，外化于行。