1 评估房颤患者卒中及出血的风险

    2016年指南更新依旧推荐使用CHOz DSZ-VI}Sc积分来预测房颤卒中风险。心力衰竭、高血压、年龄65-74岁、女性、血管疾病各占1分;糖尿病、年龄)7}岁、卒中或TI l}史各占2分。对于用日服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分，并寻找潜在可纠正的出血风险因素，予以纠正(II a,B>。高敏肌钙蛋自和脑钠肤等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用(II b,B>。合并肾脏疾病的患者都应该测量肌配，并计算肌配清除率，为房颤药物治疗的剂量提供依据，减少该类患者出血的风险(I,O> 0

2 房颤患者卒中预防的建议  

 所有CHIZDSZ-VI}Sc积分>2分的男性3分的女性应考虑接受日服抗凝药物治疗(I,!;，若男性积分为1分或女性积分为2分时，应根据患者的具体情况决定是否进行抗凝药物治疗(II a,B>0若对新型日服抗凝药，如:达比加群、利伐沙班等无禁忌证，应当将作为首选，次选华法林;对于机械瓣换瓣术后或二尖瓣中重度狭窄的患者仍推荐使用华法林，不推荐使用N(>OC来预防卒中的发生联合使用日服的抗凝和抗血小板药物将明显增加其出血的风险，若无使用抗血小板药物指证，应尽量避免两种药物的联合使用(}I , B >;不推荐单用抗血小板药物来预防房颤卒中的发生，无论卒中风险的高低(}I , O >;对于外科堵塞或切除左心耳术后的患者，仍然推荐长期使用抗凝药物治疗(I,B>。对于有长期抗凝禁忌的患者，可行左心耳封堵术治疗(II b,B>。以上更新的这部分关于房颤患者卒中预防的建议在临床工作中非常实用，对房颤患者抗凝、抗血小板药物的使用有指导作用。

3 房颤患者合用日服抗凝药物及抗血小板药物的建议   

2016年指南推荐N(>!}C作为房颤患者的一线抗凝药物(有禁忌证除外)。稳定性冠心病合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用阿司匹林、氯毗格雷、日服抗凝药，3种药物联治疗1个月(II a}B);急性冠脉综合征合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用3种药物联合治疗1}-6个月(II a}C);若未植入支架，推荐使用阿司匹林或氯毗格雷，再加日服抗凝药物两种药物联合治疗12个月(} a,C>;抗凝和抗血小板药物联合使用，尤其是三联同时合用时，用药时程应尽量缩短，同时平衡冠脉缺血和出血的风险(II a} B>;对于某些患者，使用氯毗格雷加日服抗凝药的双联治疗方案可以替代三联治疗方案(II b,C> 。

4 房颤合并颅内出血后，恢复抗凝剂使用的建议

    新指南增加了房颤合并颅内出血后如何恢复抗凝剂使用的建议，该建议是基于共识和回顾性数据分析。根据该建议对患者进行治疗之前仍需要行进一步评价。①如果存在以下情况，建议停止抗凝药物治疗:颅内出血发生在抗凝药物达标的情况下;颅内出血发生在已停用或低剂量使用N(>OC时;年龄较大;血压控制欠佳;皮肤出血;严重颅内出血;多处微出血;出血的原因不能被移除或治疗;长期饮酒;PCI后需要双重抗血小板药物治疗。②如果存在以下情况，建议可恢复使用抗凝药物治疗:颅内出血是由于华法林过量导致;颅内出血是由于创伤或其他可治疗的原因导致;年轻患者;血压良好;基底神经节出血;无或轻微自质损伤;已手术切除硬膜下血肿;动脉瘤导致的蛛网膜下出血;有高危脑梗塞风险。可于4~ 8周后选择低出血风险抗凝药物恢复抗凝治疗(II b}B> o4抗心律失常药物治疗  

 抗心律失常药物治疗方面，新指南变化不大，仅在控制心室率方面，以左室射血分数(LVEF>40%作为分界线，LVEF}40%的患者，R受体阻滞剂、非二氢毗A类钙拮抗剂、洋地黄类药物均可用于控制心室率(I,B);对于LVEFG40%的患者，避免使用非二氢毗A类钙拮抗剂，R受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增加。胺碘酮不推荐作为控制心室率长期使用，仅在房颤急性发作时使用cIIb,B>，一般使用非二氢毗咬类钙拮抗剂、R受体阻滞剂、洋地黄类药物等作为长期使用控制心室率的药物。房颤患者心率控制的起始靶目标为安静状态下<110次/ min C)。新指南根据I_VEF为依据来选择控制心室率的药物，可以避免部分抗心律失常药物存在加重心衰的不良反应，从而增加房颤管理的安全性。

5 房颤导管消融治疗   

新指南对于房颤非药物治疗的重要手段导管消融做出了最新的推荐适应证，共有4条:①阵发性房颤发作时症状明显的患者，为消除症状和防止房颤的再发，结合患者自身意愿，比较风险和获益后，导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗(II a,B> 0②对于反复发作、症状明显，且药物治疗无效的阵发性房颤患者推荐采用导管消融治疗c I ,O> 0③对于房颤伴有心衰和I_VEF值降低的患者(如:心动过速心肌病所致的心衰)，推荐采用导管消融治疗(II a,C>0④对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物治疗不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估风险和获益后，可以考虑行导管消融术(II a,C>0尽管每次指南更新对房颤消融治疗的适应证总在不断拓宽，但房颤消融仍是一种高度依赖于术者经验的治疗技术，消融的并发症发生率与术者及电生理中心的经验以及手术量密切相关。我们在临床实践中应该充分考虑医生的经验，衡量药物治疗和消融治疗的风险获益比，再结合患者自身的意愿，选择合适的治疗方式，从而增加房颤消融的成功率，减少并发症的发生率，为房颤患者带来安全有效的治疗  

 从以上各项可以看出，欧洲心脏病学会今年公布的心房颤动管理指南，较上一版本更加强调了房颤的危害，在房颤的卒中预防和抗凝治疗等方面有较多变化，以及扩大了导管消融的适应证。我们应当结合指南的推荐及我国患者的实际情况，选择相应的技术和药物，从而保障房颤患者安全，改善患者预后。